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COSA DOBBIAMO ATTENDERCI DAI FONDI SANITARI INTEGRATIVI? E-mail
di Vincenzo Carrieri
04 dicembre 2009

sacconi_carrieri.jpgL’11 Novembre 2009, il Ministro Sacconi, dopo averlo anticipato nel libro bianco sul welfare, ha firmato il decreto per il rilancio dei Fondi sanitari integrativi del SSN. Il rilancio fa leva essenzialmente sulla precisazione delle prestazioni che dovranno garantire almeno il 20% del totale delle prestazioni offerte agli iscritti, pena la perdita delle attuali agevolazioni fiscali. 

Le prestazioni in questione sono quelle odontoiatriche, l’assistenza socio-sanitaria e le prestazioni sanitarie a rilevanza sociale per non auto-sufficienti ed interventi destinati a chi è temporaneamente «inabilitato» per malattia o infortunio. I fondi integrativi possono svolgere diverse funzioni: integrativa, supplementare, sostitutiva. In questo articolo, ci concentreremo sulla funzione supplementare, ovvero di assicurazione delle prestazioni che non rientrano nei LEA.


L’introduzione di fondi supplementari si giustifica essenzialmente su due piani. Il primo è quello di avviare un meccanismo competitivo tra i fondi che dovrebbe condurre a risparmi di spesa e miglioramento della qualità. Ciò sarebbe ancor più vero se tra erogatori ed assicuratori esistesse qualche forma di integrazione, anche solo di tipo contrattuale, che incentivasse gli assicuratori a negoziare i prezzi dei servizi e selezionare gli operatori di migliore qualità o a parità di qualità che forniscono prestazioni a prezzi meno elevati (Newhouse, 1982).

Il secondo piano concerne i risparmi di spesa sanitaria pubblica rispetto ad un’eventuale copertura da parte del SSN. Ciò dipende dal fatto che l’agevolazione fiscale è fruibile solo da chi aderisce al fondo supplementare e solo per una parte del costo sostenuto. Si tratterebbe, ovviamente, di un risparmio di spesa sanitaria, ma non di spesa pubblica tout court, essendo l’agevolazione fiscale pur sempre una fonte di spesa.


Ci sono esperienze straniere?

In attesa dei primi dati sui costi dei fondi, proviamo a paragonare le prestazioni dei fondi supplementari e di quelli pubblici in altri paesi interessati alla rapida espansione di forme di copertura supplementare, precisando che per fondo pubblico intendiamo la copertura obbligatoria di base finanziata tramite fiscalità generale o contributi sociali. Un valido aiuto all’analisi proviene da un recente lavoro di Sebastian Gechert (2009) che valuta i risultati dell’introduzione dei fondi integrativi in Australia, Canada e Svizzera in termini di risparmio ed efficienza della spesa.

L’analisi delle serie storiche dei costi dal 1990 al 2008 nei tre paesi mostra come i fondi supplementari presentino un costo medio per assicurato significativamente più elevato rispetto ai fondi pubblici. In altre parole, il costo di qualsiasi prestazione x coperta dal fondo supplementare nei tre Paesi è maggiore rispetto a quello che si sarebbe registrato se la prestazione fosse stata erogata in un fondo pubblico. I costi amministrativi per assicurato dei fondi supplementari sono, inoltre, significativamente maggiori di quelli dei fondi pubblici, prevedibilmente a causa dei maggiori costi di transazione e pubblicità.


Perché queste basse prestazioni?

Quattro elementi, verosimilmente, hanno generato l’insuccesso dei fondi supplementari in termini di efficienza e risparmio di spesa:
L’assenza di un mercato competitivo dei fondi. Nei tre paesi si è sviluppata una struttura di mercato oligopolistica e non competitiva. Il che potrebbe essere anche desiderabile in un’ottica di maggiore solvibilità delle imprese assicuratrici (la diversificazione dei rischi richiede di poter contare su importanti quote di mercato), ma indebolisce inevitabilmente la posizione del consumatore.
La scarsa regolamentazione in tema di rifiuto degli applicanti (dumping) e di selezione dei rischi (cream skimming). Solo in Australia, dove i fondi registrano le migliori prestazioni, vige il divieto di rifiutare gli applicanti e di fissare i premi assicurativi in base al rischio individuale. I premi, infatti, sono calcolati in base a profili di rischio community rated ed ogni fondo assicurativo è successivamente riassicurato in un fondo comune allo scopo di equalizzare le diverse strutture di rischi. In mancanza di queste condizioni l’eventualità di fenomeni di dumping e cream skimming è molto concreta.

La presenza di disincentivi alla rescissione dal fondo. Essendo la spesa sanitaria crescente con l’età, diviene poco conveniente per un individuo giovane acquistare la polizza ed uscire dal fondo rinunciando ai benefici che godrà maggiormente in età più adulta, specie dopo aver pagato importanti costi alla stipula. In tutti è tre paesi, infatti, i passaggi da un fondo all’altro sono poco frequenti; ciò, rappresenta evidentemente un importante impedimento alla contendibilità del mercato.

L’assenza di integrazione tra assicuratore e erogatore. Come sopra indicato, uno dei principali vantaggi dei fondi supplementari privati risiederebbe proprio nell’incentivo alla scelta di erogatori che eroghino prestazioni di qualità a prezzi contenuti. L’integrazione, tuttavia, spesso non è gradita sia agli erogatori (per il timore di perdere potere contrattuale e per gli elevati costi amministrativi della contrattazione) sia ai pazienti (la libertà di scelta dell’erogatore essendo considerata uno dei benefici centrali della polizza supplementare).


Cosa attenderci?

E’ sicuramente troppo presto per valutare con precisione le conseguenze in Italia dell’introduzione dei fondi integrativi. Molte di esse dipendono essenzialmente da come si costituiranno i mercati e da come effettivamente funzioneranno. L’esperienza di Canada, Svizzera ed Australia insegna, però, come l’effettiva competizione tra gli assicuratori sia difficile da ottenere, così come non è semplice fornire validi incentivi per una buona contrattazione tra assicuratore e erogatori. In mancanza di queste condizioni, è conveniente per l’assicuratore selezionare i rischi e guadagnare da case-mix migliori. Come conseguenza, i fondi supplementari finiscono per essere più costosi di quelli pubblici, sia con riferimento ai costi di produzione che di amministrazione.

Solo in Australia, i fondi supplementari non si sono rivelati più costosi di quelli pubblici. Lì, però, vi è un’elevata prevalenza di assicuratori no-profit e soprattutto vengo investite molte risorse pubbliche per disincentivare il cream skimming e sussidiare i fondi. In sostanza, si replicano le condizioni di un vero e proprio fondo pubblico.




Riferimenti

Gechert, S. (2009) Supplementary private health insurance in selected countries: Lessons for EU governments? CESIFO Working Papers, n° 2739.

Newhouse, J. (1982) Is competition the answer? Journal of Health Economics, 1(1), 109-116.

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