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INVECCHIAMENTO E SPESA SANITARIA: BILANCI IN ROSSO O ARINGHE ROSSE? E-mail
di Stefania Gabriele
13 febbraio 2009

invecchiamento_gabriele3.jpgRed herring - aringa rossa – è un modo colorito di intendere "falsa pista" in inglese. Alcuni studiosi, in un articolo molto citato (Zweifel, Felder e Meier, "Ageing of Population and Health Care Expenditure: A Red Herring?", Health Economics, Vol. 8., 1999), si sono chiesti se l’effetto dirompente dell’invecchiamento sulla spesa sanitaria non sia appunto un red herring. Forse la drammatizzazione – oggi estesa ad altri aspetti oltre all’invecchiamento - tende a distogliere l’attenzione da valutazioni relative all’appropriatezza e all’efficacia delle cure e a rafforzare la richiesta di maggiori risorse per il settore, da reperire anche attraverso una diversa combinazione di pubblico e privato nel finanziamento.


Nel Libro Verde sul futuro del modello sociale presentato dal Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali nel luglio scorso si afferma che "La spesa sanitaria desta preoccupazione non solo per il presente, ma soprattutto per le tendenze che sono state variamente analizzate e considerate…….Ancora di più preoccupa la tendenza di medio e lungo termine. Vari osservatori ipotizzano che al 2050, in assenza di politiche correttive e di riequilibrio, la spesa sanitaria possa più che raddoppiare". Curioso che a questa affermazione allarmistica sia accompagnata una tabella con la proiezione di lungo periodo della Ragioneria Generale dello Stato (RGS), che indica la spesa sanitaria nel 6,7% del PIL con riferimento al 2005 e nell’8,6% nel 2050, e questo tenendo anche conto della spesa sanitaria pubblica per assistenza agli anziani: non è certo un raddoppio!

Previsioni più drammatiche sono quelle dell’OCSE, almeno se si sceglie abilmente il limite più alto della fascia di oscillazione della stima, raggiunto adottando un’ipotesi considerata poco plausibile dagli stessi autori. Anche in questo caso, tuttavia, la spesa sanitaria in senso stretto crescerebbe al massimo di 3,8 punti di PIL (arrivando al 9,7% del prodotto). Il resto è l’incremento della long term care che, data allo 0,6% nel 2005, aumenterebbe di 5,6 punti nel peggiore dei casi. Si osservi che questo forte incremento discenderebbe in buona misura da un’ipotesi di maggiore partecipazione al mercato del lavoro e dalla conseguente minore disponibilità di tempo per la cura degli anziani assicurata a livello domestico. Vale la pena di approfondire questo aspetto, perché dietro di esso si nascondono un bel po’ di aringhe, per restare in metafora. Il fatto di attribuire alla sola sanità un possibile raddoppio di spesa al 2050 induce a credere che, solo per curare i cittadini, garantendo l’attuale livello dei servizi, sarà necessario reperire una quantità di risorse che difficilmente potranno essere rese disponibili nell’ambito delle finanze pubbliche. In realtà, anche nelle ipotesi più pessimistiche dell’OCSE, il raddoppio della spesa servirebbe anche ad allargare il campo di azione dello stato sociale, sollevando principalmente le donne da un’incombenza che attualmente è spesso accollata a loro, e favorendo la partecipazione al mercato del lavoro (con positive ricadute sullo stesso bilancio pubblico).

Quanto alle cause di crescita della spesa sanitaria, ormai la "bomba" invecchiamento è stata in parte disinnescata. Infatti si è capito che, con l’aumento della speranza di vita, probabilmente stanno migliorando le condizioni di salute degli anziani, e che l’applicazione del profilo di consumo pro-capite attuale alle proiezioni demografiche implica un errore di composizione. Il costo dei trattamenti sanitari nelle età avanzate è elevato perché la maggior parte degli oneri sono concentrati negli ultimi mesi di vita: allontanare il momento del decesso, pertanto - oltre ad essere un obiettivo condiviso dalla maggior parte delle persone, cosa spesso trascurata da alcuni economisti – sposta nel tempo anche l’impennata dei costi, con un effetto di parziale compensazione dell’incremento di spesa legato alla maggiore quota di anziani sulla popolazione. Le stime elaborate di recente tengono correttamente conto di questi aspetti. Così, oggi ci si rivolge a drammatizzare le conseguenze del progresso tecnico che, si dice, trascinerebbe con sé l’introduzione di terapie più costose. Su questo si può commentare che 1) non si può affatto escludere che le nuove scoperte scientifiche possano condurre addirittura a diminuzioni dei costi, anche se certamente ci si deve preoccupare del fatto che il mercato tende ad utilizzare quelle innovazioni che possono aumentare il fatturato del settore, non a ridurlo: già oggi vi sono cure a buon mercato che non si diffondono – o non vengono più prodotte - appunto per questo, mentre sono spesso impiegati costosissimi antibiotici di ultima generazione per curare faringiti e tonsilliti. Si tratta di casi di fallimento del mercato che potrebbero essere affrontati attraverso una sapiente regolazione del settore, eventualmente attraverso la produzione pubblica di taluni farmaci, e sicuramente con un maggiore investimento nella ricerca pubblica, che deve perseguire obiettivi diversi, in parte opposti, rispetto a quella privata; 2) i metodi di calcolo degli effetti del progresso tecnico appaiono molto discutibili: essi sono generalmente basati sulla misurazione del residuo in equazioni in cui viene stimato l’effetto dell’invecchiamento e dell’aumento del reddito sulla spesa, senza tener conto del fatto che in questo residuo potrebbero finire altri fattori causali; 3) l’eventuale fornitura di trattamenti nuovi e più costosi con copertura pubblica è di nuovo un caso di espansione del servizio, non di garanzia delle prestazioni attualmente fornite e quindi, anche questa volta, i toni dovrebbero essere resi meno drammatici.

Torniamo ora alle proiezioni della RGS - quelle, peraltro, sostanzialmente accolte a livello europeo dal Working Group on Ageing del Comitato di Politica Economia (EPC-WGA) e da Eurostat, salvo l’omogeneizzazione internazionale delle ipotesi -, che ci sembrano le più affidabili, per l’accuratezza e per la profonda conoscenza del sistema Italia che è alla base del lavoro. Si è visto che questo studio indica in 1,9 punti di PIL la possibile crescita della spesa in ben 45 anni. Di tale incremento, una parte (0,5 punti) rappresenta LTC a carattere sanitario. Una variazione inferiore a due punti di PIL in un periodo così lungo non sembra un fenomeno particolarmente degno di nota, soprattutto se si considera l’incertezza comunque legata alle previsioni di lungo periodo, in confronto con la variabilità di breve mostrata dal fenomeno che stiamo considerando: basti pensare che tra il 1992 e il 1995-96 le erogazioni sono diminuite di circa un punto di PIL, ampiamente recuperato in seguito. Evidentemente, quando si è intervenuti per controllare l’andamento della spesa, come nei primi anni novanta, si sono avuti effetti consistenti anche nel giro di pochi anni senza peraltro scardinare il Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Il risvolto della medaglia è stato quello di una spesa privata per la salute in crescita. Ma allora bisognerebbe approfondire la questione se tutto quello che viene domandato sul mercato sanitario sia corrispondente a effettivi bisogni. Ci si dovrebbe chiedere quanta parte della domanda sia indotta dall’offerta, in un mercato caratterizzato da non osservabilità del prodotto e da separazione tra acquirente e decisore nelle scelte di consumo, ovvero, in termini meno tecnici, dalla difficoltà da parte del cittadino di valutare gli effetti delle cure, in comparazione con altre praticabili, e dal fatto che il consumatore non coincide con il soggetto che sceglie qualità e quantità dei consumi (il medico).

Come ben chiarito da Vineis e Dirindin (nel libro "In buona salute", Torino, Einaudi, 2004), nel dibattito sulle politiche sanitarie, accanto alle preoccupazioni sulla sostenibilità della spesa, si esprimono infatti le aspettative di crescita del settore sanitario. Si apre dunque una contraddizione tra buon governo del servizio – e appropriatezza delle cure – e massimizzazione del fatturato e dell’occupazione. La soluzione è spesso cercata nella proposta di variare il mix tra pubblico e privato nel finanziamento, anche ampliando il ruolo di assicurazioni private e fondi integrativi. L’aspettativa di una crisi del sistema pubblico rafforza le motivazioni a favore di una transizione verso sistemi di finanziamento misti, con incremento della quota a carico dei privati. Si pensi alla proposta del CERM di realizzare un pilastro complementare a capitalizzazione in sanità (Pammolli e Salerno, "Il pilastro complementare a capitalizzazione in sanità: tredici buone ragioni per i fondi aperti per il welfare", CERM, Nota 3, 2008). Noi staremo a vedere come l’attuale crisi influenzerà la moda del welfare "fai da te" attraverso i mercati finanziari. Preoccupa comunque che il Libro Verde sembri optare per il ridimensionamento del pilastro pubblico e promuovere la diffusione di fondi sanitari complementari - da favorire eventualmente attraverso agevolazioni fiscali - pur contenendo alcuni cenni alla necessità di ridimensionare le aree di inappropriatezza e di perseguire un buon rapporto costi-benefici.

Applicare criteri di appropriatezza e di comprovata efficacia nella selezione delle terapie e dei servizi da rendere disponibili a tutti gratuitamente non è un’operazione banale, ma nemmeno un obiettivo irraggiungibile.

In un contesto di sempre maggiore richiesta, nei paesi sviluppati, di trattamenti sanitari volti a migliorare il benessere psico-fisico, l’andamento della spesa pubblica nel lungo periodo dipende principalmente dalle scelte che la collettività farà sulla copertura pubblica di una domanda che nelle società "opulente" tende ad espandersi.

  Commenti (4)
Il multipillar: perchè e come?
Scritto da f. pammolli, n. c. salerno website, il 12-03-2009 22:24
Spettabile Redazione, Cara Stefania, 
 
grazie per la risposta. Soltanto qualche altro rapido spunto, senza velleità di risolvere il dibattito, che poi con piacere potremmo portare avanti anche in altre sedi. 
 
La differenza nelle due posizioni (problemi di sostenibilità si/no) si concentra soprattutto sul ruolo del finanziamento a ripartizione. Prendiamo a riferimento lo scenario "Awg reference" di Ecofin, quello incentrato sul driver demografia, corretto per tener conto dei costi collegati alla morte, e utilizzato dalla Commissione Europea per calcolare gli indicatori sintetici di sostenibilità delle finanze pubbliche (S1, S2, RPB). 
 
Sulla base di dati e ipotesi di questo scenario, oggi il finanziamento a ripartizione di pensioni e sanità chiede che ogni attivo contribuisca mediamente con un importo annuo pari al 31,1 per cento del Pil pro-capite. Nel 2050, questo stesso importo sarà superiore al 42 per cento, con l'aumento legato soprattutto alla crescita dell'incidenza sul Pil della spesa sanitaria. Nella media Ue-15 si passa dal 25,2 al 38,3 per cento. 
 
Se, in luogo degli attivi, si prendono a riferimento gli occupati effettivi (coerentemente con le ipotesi sul mercato del lavoro e l'occupazione dello scenario), gli oneri di ripartizione per occupato passano dal 52,6 per cento del Pil pro-capite al 62,3. I corrispondenti valori per l'Ue-15 sono 36,2 e 51,5 per cento. Se, poi, si analizzano scenari di crescita della spesa sanitaria influenzati anche da driver extra demografici, gli incrementi di pressione attesi dal finanziamento a ripartizione assumono proporzioni anche maggiori. 
 
1. 
La domanda è: in quali modi questo aumento di scala del concorso dei singoli al finanziamento a ripartizione influenzerà offerta/domanda di lavoro, scelte di investimento, produttività, crescita? La risposta andrebbe ricercata tenendo presente che conseguenze distorsive e depressive di un eccesso di ripartizione sulla crescita, alla fine, si ripercuotono sulla stessa ripartizione, nella forma di minori risorse a cui attingere (i.e. minore massa retributiva cui fare appello).  
 
2. 
Nel ricercare risposta, è importante considerare che le due modalità di finanziamento, quella a ripartizione e quella tramite i frutti di accumulazione reale, hanno proprietà diverse, e concorrono ad imprimere dinamiche diverse alle economie. Su questo punto sarebbe utile discutere e approfondire, perché confronti "a parità di" occupazione, o di produttività, o di crescita, rischiano di essere profondamente fuorvianti circa i problemi di compatibilità/sostenibilità. 
 
 
3. 
Un altro aspetto che andrebbe tenuto in considerazione sta nel fatto che modalità di finanziamento e erogazione concreta delle prestazioni sono due cose distinte. All'interno di una solida cornice normativa e regolamentare, il pilastro privato potrebbe svolgere anche una funzione di organizzazione e canalizzazione della domanda verso i provider migliori, a cominciare dalle stesse strutture pubbliche. Si aprirebbero possibilità che andrebbero quantomeno esplorate meglio: di stimolo all'efficienza, e di separazione tra sfera della politica e sfera dell'amministrazione e della prestazione professionale all'interno delle strutture SSN.  
 
4. 
Da ultimo, una visione di insieme richiederebbe di riflettere attentamente anche su altri tre snodi. 
In primo luogo, la capacità di schemi di compartecipazione, ben calibrati con esenzioni/abbattimenti a seconda delle condizioni economiche e sanitarie, di mantenere il più possibile ampio il perimetro di prestazioni accessibili senza razionamenti da parte delle fasce di reddito basse e delle platee più esposte alle patologie. La prospettiva, in altri termini, dell'universalismo selettivo, con la totale gratuità sicuramente mantenuta per i privi di mezzi. E sempre a questo proposito, non si può ignorare che gli schemi di compartecipazione non hanno solo la finalità di trasferire, in misura minore o maggiore, parti di costo sul privato, ma, soprattutto quando disegnati bene, diventano strumento essenziale per la responsabilizzazione nell'uso delle risorse comuni e nell'accesso alle prestazioni, e per l'efficientamento del SSN. 
In secondo luogo, la possibilità che proprio le compartecipazioni ai costi delle prestazioni finanziate dal pubblico diventino il primo obiettivo di copertura per il canale di finanziamento privato. 
In terzo luogo, il ruolo delle agevolazioni fiscali che, anch'esse quando ben disegnate, possono recuperare all'interno del pilastro privato finalità redistributive ed equitative. Un punto, quest'ultimo, comune al pilastro complementare pensionistico e sanitario.  
 
 
Grazie ancora per l'attenzione e con l'augurio si possa continuare a dibattere sugli argomenti, 
 
Vive cordialità! 
 
fabio pammolli e nicola c. salerno
REPLICA DELL'AUTRICE
Scritto da Stefania Gabriele, il 04-03-2009 13:47
Provo a rispondere ai punti critici di Fabio Pammolli e Nicola Salerno per continuare l'interessante discussione:  
1) Il punto è proprio questo: non sappiamo. Affidarci ad una proiezione in cui sono adottate tutte le ipotesi più pessimistiche, proprio come affidarsi ad una ottimistica, lascia il tempo che trova. In ogni caso, se nuove tecnologie ci permetteranno di vivere più a lungo e meglio saremo probabilmente ben disposti a pagarne i costi, e magari a modificare la struttura dei nostri consumi per ottenere più salute e meno automobili. Tuttavia dovremo valutare con attenzione l'appropriatezza delle cure ed i possibili effetti collaterali.  
2) Sono d'accordo, ci sono driver la cui natura e intensità non sono stati compresi (non si vuole comprendere?): si chiamano esigenze di crescita del settore che produce servizi e prodotti sanitari (sia pure legittime), e induzione della domanda da parte dell’offerta.  
3) a- Rinvio al punto 7 
b- Non distinguere le prestazioni “tradizionali” dagli ampliamenti del perimetro delle prestazioni giova a quel driver incompreso del punto 2, non ai cittadini e ai pazienti. Degli ampliamenti si deve verificare l'efficacia, prima di metterli a carico della collettività.  
4) E’ vero, nell’ipotesi di istituzionalizzazione dell’assistenza continuata le proiezioni dell’OCSE tengono conto dell’aumento del tasso di occupazione femminile e del conseguente aumento del PIL, eppure la quota di spesa per LTC sul PIL aumenta. E’ un po’ il modello nordico: + donne che lavorano, + servizi pubblici alla persona (bambini e anziani). E’ un buon modello, lo raccomanderei anche per noi. 
5) Si eviterebbe l'aumento della spesa out of pocket se si riducessero gli sprechi. Le compartecipazioni sono aumentate soprattutto in alcune regioni in deficit, che hanno dovuto presentare i piani di rientro; le regioni che negli anni passati hanno accumulato disavanzi più alti (Lazio, Campania e Sicilia) sono quelle in cui secondo la Corte dei conti (Relazione sulla gestione finanziaria delle Regioni: esercizi 2004, 2005, deliberazione n.14/2006) sono emersi “problemi legati in certa misura al territorio caratterizzato da una sanità divenuta centro di attenzione privilegiata da parte di iniziative affaristiche, spesso irregolari e illegali”; si deve anche ragionare sul fatto che quando ad un'ampia estensione degli accreditamenti di strutture private non fanno riscontro strumenti rigorosi di regolazione e programmazione i rischi di lievitazione della spesa sono elevati. 
6) Infatti, già dieci anni or sono non mi trovavo d’accordo con la Commissione Onofri su questo aspetto.  
7) e 3a) Non sono d’accordo. E’ molto importante affrontare il dibattito multipillar sì/no, per ricordare i rischi di un’espansione delle assicurazioni/mutue/fondi sanitari, parzialmente finanziati da agevolazioni fiscali. Questi rischi sono ben noti nella letteratura economica (si veda per tutti Dirindin, Chi paga per la salute degli italiani?, Il Mulino, 1996), ma un po’ meno in quella sulle politiche, e riguardano sia l’efficienza allocativa (con incentivi all'ampliamento della domanda di prestazioni sanitarie e in particolare di quella diretta al settore privato), sia l’equità. A tale ultimo proposito, come osserva Granaglia (“The public use of public health care financing: a new direction for social Europe? Some critical remarks”, mimeo), il mancato sviluppo dei fondi pensione privati in Italia, malgrado i forti incentivi fiscali, dipende almeno in parte dai vincoli di liquidità sopportati dalle fasce medio-basse di reddito. Le agevolazioni fiscali, che sono equiparabili a spesa pubblica (tax expenditure), anche in sanità servirebbero a sussidiare coloro che già godono di maggiori risorse. Questi ultimi per di più sarebbero spinti a sottrarsi al finanziamento del settore sanitario pubblico, che peggiorerebbe in qualità e quantità.
Sanità e welfare
Scritto da f. pammolli, n. c. salerno website, il 26-02-2009 13:23
Spettabile Redazione, 
 
 
Vi seguiamo con costanza e interesse. Complimenti per gli stimoli al dibattito che aiutate a mantenere vivi. Il tema toccato dalla Dott.ssa Gabriele è complesso e un breve commento, come quello che proponiamo, non è sicuramente lo strumento migliore per approfondire. Ci limiteremmo a citare alcuni punti che a nostro parere sono di rilievo: 
 
(1) Le proiezioni RGS, come quelle ECOFIN, sono incentrate sul driver demografico, e trascurano o sottostimano gli altri potenziali fattori di traino. Per contro, a ben "spulciare" nelle proiezioni OCSE, si vede come lo scenario "peggiore" in realtà è tutt'altro che estremo, perché molte delle ipotesi di crescita della spesa assegnate a scenari diversi potrebbero coesistere in uno stesso scenario ed interagire tra loro. Le stesse proiezioni OCSE tengono già conto dei profili dinamici di spesa e dei costi collegati alla morte. Peraltro, se è vero che i profili di spesa si trasleranno di continuo verso le età più vecchie, questo non ci permette di estrarre conclusioni definitive sull'impatto sui costi dei trattamenti. Non sappiamo se, di qui a 30-40 anni, scienza e tecnologia ci permetteranno di vivere in perfetta salute sino all'attimo prima del decesso, risolvendo in un secondo il rapporto fisico atavico con la morte; oppure se, proprio grazie agli avanzamenti scientifici e tecnologici, casi prima non curabili e destinati alla morte potranno scegliere di essere assistiti e mantenuti in vita, anche in vita di buona qualità, ma con costi crescenti (richiedendo, ad esempio, tanta assistenza personale e personalizzata).  
 
(2) Si provi a guardare che cosa è stato delle proiezioni della spesa sanitaria a breve, da quando è stato introdotto il Programma di Stabilità UE. Persino su orizzonti limitatissimi rispetto al cinquantennio, si ha chiara la percezione di driver che non sono compresi né nella loro natura né nella loro magnitudo. E questo non vale solo per l'Italia, ma è un fatto che accomuna tutti i Partner. 
 
(3) I problemi connessi ad un ricorso esclusivo ed eccessivo alla ripartizione nel finanziamento delle pensioni si ripresentano, con qualche variante che però non cambia i termini della questione, anche nel finanziamento della sanità, che si tratti di coprire prestazioni "tradizionali" o, in aggiunta, anche ampliamenti del perimetro delle prestazioni. 
 
(4) In particolare, le ipotesi sulla istituzionalizzazione dell'assistenza continuata (formal care) trovano già corrispondenza, nelle proiezioni, in aumenti del tasso di occupazione femminile che si riflette sulla crescita proiettata del PIL. 
 
(5) Sviluppo del criterio di finanziamento a capitalizzazione non vuol essere abbandono al "fai da te". Cerchiamo di partire dal presupposto che condividiamo, assieme alla Dott.ssa Gabriele, un punto di vista welfarista. Un abbandono, tutt'al più, è da riscontrare nella levitazione della spesa privata (quella out of pocket) addossata direttamente sui redditi annuali dei cittadini, al di fuori di una visione sistemica e di previdenza, senza il supporto di agevolazioni fiscali, senza schemi di priorità e selettività nell'accesso. Ed è, questo, qualcosa che in Italia si sta già verificando. L'altra faccia, oseremmo dire, di un universalismo SSN che appare sempre più di facciata, un desiderio che tutti vorremmo fosse realizzabile ma che deve confrontarsi con problemi di preparazione e allocazione delle risorse.  
 
(6) Già dieci anni fa, la Commissione "Onofri", istituita dal Governo Prodi, segnalava che la governance della spesa sanitaria non poteva fare affidamento solo su processi di efficientamento, ma che era necessario muovere verso un assetto di finanziamento multipillar, indicandone anche la ratio. E quella Commissione non intendeva certo indebolire strumenti e funzioni del welfare system, ma rinnovare quest'ultimo in previsione delle sfide future. 
 
(7) Più che affrontare il dibattito multipillar sì/no come se la scelta non dipendesse anche o meglio soprattutto dal "come", il dibattito dovrebbe entrare nel merito (proprio come vorrebbe il nome di questo punto di incontro virtuale, nelMerito.it). Un pilastro a capitalizzazione, con una fiscalità adeguata e coerente con il principio costituzionale di progressività, collegato a polizze assicurative collettive per i grandi eventi e per la disabilità/inabilità, in rapporto di complementarietà funzionale con il SSN, e assistito da una normativa chiara, solida e stabile, può diventare un ottimo "alleato" del SSN. Non è la fine delle conquiste welfariste del Novecento, ma la loro riproposizione e il loro rafforzamento. Nell'ultima parte del breve documento CERM citato, questi spunti sono elencati proprio per richiamare l'esigenza di una loro aperta e propositiva discussione. 
 
 
Grazie per l'attenzione, e con l'augurio queste riflessioni possano essere accolte nella maniera più costruttiva, 
 
vive cordialità e a presto 
fabio pammolli e nicola c. salerno
facciamo finta che
Scritto da enrico d'elia, il 17-02-2009 15:43
Alcune conclusioni del dibattito sulla sanità mi sembrano surreali. Per rendersene conto, basta applicare gli stessi argomenti usati nell'analisi della spesa sanitaria per studiare il consumo di spazzolini da denti. E' evidente che, con il migliormanto dell'igiene orale ed il prolungamento della vita media (e, sperabilmente, anche di quella dei nostri denti) i paesi dell'OECD devono prepararsi ad una esplosione del consumo di questi utili strumenti. Se si aggiunge che, in una società (odontoiatricamente) matura gli spazzolini si devono cambiare spesso, è prevedibile che questa voce di spesa divorerà una quota sempre più elevata del Pil (e dei redditi familiari). Eppure nessuno si preoccupa di una simile catastrofe, mentre tutti si stracciano le vesti per la spesa per medici, medicine e dentisti. Personalmente, credo che una società passabilmente opulenta, abbia il diritto di "sprecare" risorse per stare un pò meglio in salute, esattamente come può concedersi il lusso di dissipare in pubblicità quote dell'ordine del 5% del Pil. Il problema è semplicemente come mantenere una buona salute spendendo bene i propri soldi.

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