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DOVE VA LA SANIT└ ITALIANA? UNA LETTURA IN CHIAROSCURO E-mail
di Emmanuele Pavolini
27 aprile 2012
sanita italianaNegli ultimi mesi buona parte del dibattito e dell’attenzione sulle riforme nel campo del welfare in Italia si è concentrata su temi quali pensioni e mercato del lavoro, per ovvie e importanti ragioni. Occorre, però, evitare di soffermarsi quasi unicamente su questi due pilastri e guardare con più attenzione anche a quello che sta succedendo in altri campi.

Uno di questi è sicuramente la sanità ed il servizio sanitario nazionale (SSN) in particolare. In questo settore si stanno verificando una serie di cambiamenti rilevanti, alcuni più visibili, altri in parte più nascosti ma dalla forte portata.
Fra quelli più visibili, vi è sicuramente l’intenzione dell’attuale governo, che riprende quanto già stabilito lo scorso anno da quello precedente, di procedere a tagli: come recita il “Programma Nazionale di Riforma”1, appena approvato, si procederà nel biennio 2013-2014 ad un taglio della spesa del servizio sanitario nazionale di quasi 8 miliardi di euro (2,5 miliardi nel 2013 e 5,45 nel 2014). Un quarto di questa cifra complessiva (2 miliardi) dovrebbe venire da misure di compartecipazione, ovvero ticket, ed un altro quarto da riduzioni nella spesa farmaceutica. Per dare un’idea dell’ordine di grandezza di questi tagli, si tenga presente che nel 2011 le risorse dedicate al Servizio Sanitario Nazionale sono state pari a quasi 107 miliardi di euro. Inoltre un recente studio dell’Agenas (l’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali), condotto da Cislaghi e Giuliani2, stima come nel 2009 l’ammontare dei ticket su specialistica, farmaceutica e pronto soccorso fosse pari a circa 2,7 miliardi, cifra che nel corso del 2010-2011 è ulteriormente aumentata arrivando presumibilmente a 4 miliardi (il 3,5% del totale della spesa pubblica). Nel 2014 lo scenario potrebbe essere quello di avere entrate dalle sole compartecipazioni nell’ordine dei 6 miliardi.
Queste cifre dovrebbero fare attentamente riflettere, soprattutto se si tiene conto che l’Italia è uno dei paesi europei che spende meno tramite il suo Servizio Sanitario Nazionale (graf. 1). E’ ormai da almeno un quindicennio che la spesa sanitaria pubblica pro-capite nel nostro paese è inferiore a quella della media dei paesi dell’Europa occidentale: nell’ultimo decennio tale gap è stato particolarmente consistente (nell’ordine del 15%). Si tenga presente che i dati del grafico 1 si riferiscono al 2009, anno forse più “felice” rispetto a quelli più recenti, segnati da bruschi innalzamenti nei livelli di compartecipazione.
Per ora il sistema sanitario italiano sta reggendo bene ad una costante presenza di risorse più limitate che altrove in Europa. Come ci conferma anche l’ultima pubblicazione dell’Osservatorio nazionale della salute nelle regioni Italiane “Osservasalute 2011”3, il SSN riesce a fornire risposte di buon livello, se confrontate con quelle di altri paesi europei. In egual misura si possono notare chiari trend di miglioramento nei livelli di appropriatezza per molti tipi di ricoveri e interventi ospedalieri.
Inoltre i (cronici) deficit sanitari creati annualmente dal nostro SSN stanno progressivamente diminuendo: nel 2010 il deficit era pari a 2,3 miliardi, cifra ben più bassa dei 5,7 miliardi toccati nel 2004-05.
E’ bene ricordare che la presenza di deficit in Italia assume caratteri quanto mai peculiari: non sono, infatti, come ci si potrebbe aspettare, le Regioni con più soddisfacenti sistemi sanitari quelle che in genere creano rilevanti deficit (in base al principio che più spendo, più miglioro il mio sistema sanitario). I deficit in questo ultimo decennio si sono concentrati in un numero ridotto di realtà, quasi tutte del Meridione (assieme al Lazio), caratterizzate spesso da livelli di rendimento e di performance sotto la media nazionale4. In questi anni in Italia hanno speso di meno quelle realtà che hanno offerto servizi migliori.
In un volume recentemente pubblicato (Pavolini, 2011)5, indico come, fra gli altri, due sembrano essere gli strumenti che stanno permettendo al SSN di mantenere buoni livelli di prestazioni con finanziamento relativamente contenuto e allo stesso tempo di ridurre i deficit. Per prima cosa si sta compiendo un investimento ormai da un quindicennio in Italia in termini di regolazione della gestione del sistema (managerializzazione e aziendalizzazione): dalle modalità di programmazione a quelle di controllo dei costi e dei processi di produzione delle prestazioni sanitarie, l’Italia ha fatto molti passi avanti ed è stata in grado di aumentare i livelli di appropriatezza ed efficacia, pur disponendo di risorse più limitate che in altri paesi. L’introduzione efficace di modelli di regolazione più puntuali è avvenuta prima nel Centro-Nord del Paese e, negli ultimi anni, si sta diffondendo in misura crescente anche al Sud. Quest’ultimo processo ci porta alla seconda importante innovazione degli ultimi anni: l’utilizzo di strumenti più efficaci tramite cui lo Stato centrale monitora e affianca le Regioni, fra i quali i cosiddetti “Piani di rientro” giocano un ruolo centrale. I Piani di rientro sono gli strumenti attraverso cui le Regioni con deficit sanitari strutturali ed il governo nazionale stabiliscono gli obiettivi e le azioni strategiche finalizzate al recupero dell’equilibrio finanziario e alla rimozione delle determinanti strutturali del disequilibrio. Così come indicato nei documenti del Ministero della Salute, i Piani si configurano come un “veri e propri programmi di ristrutturazione industriale che incidono sui fattori di spesa sfuggiti al controllo delle Regioni” e vengono sottoscritti tramite un accordo fra lo Stato e le singole Regioni. In particolare gli obiettivi generali dei Piani sono due: la riduzione strutturale del disavanzo; la modificazione dell’organizzazione quali/quantitativa dei SSR per favorire l’equilibrio economico-finanziario ed il rispetto degli obiettivi di assistenza. Dati questi obiettivi, vi sono tre misure che rendono innovativi i Piani di rientro quale strumento di regolazione dei rapporti Stato nazionale - Regioni:
a) la presenza di meccanismi automatici di copertura parziale del deficit sanitario da parte delle Regioni stesse, basati sulla tassazione locale e su trasferimenti vincolati dallo Stato nazionale;
b) l’affiancamento ed il supporto del governo nazionale all’operato regionale;
c) il commissariamento, in sostituzione del governo regionale, in caso di perdurante deficit strutturale e incapacità di sviluppare correttamente il Piano di Rientro siglato con lo Stato.
A partire dal 2007, anno di prima implementazione di questo strumento ad oggi, circa la metà delle Regioni italiane è stata sottoposta a Piani di rientro (praticamente tutto il Meridione, tranne la Basilicata, il Lazio e due Regioni del Centro-Nord). In alcune di queste realtà i Piani hanno funzionato bene: la Sicilia ne è un chiaro esempio, essendo stata in grado, ad esempio, di ridurre drasticamente il proprio disavanzo, che nel 2010 ha fatto registrare un importo inferiore a quello medio nazionale, e di migliorare, contemporaneamente, l’appropriatezza ed il funzionamento di molti interventi. Seppur suscettibili di modifiche, i Piani sono stati in grado di migliorare la modalità di operare di vari sistemi sanitari regionali.
Anche i Piani, così come il perfezionamento degli strumenti di gestione e di regolazione della sanità locale in Italia, rischiano, però, di non essere sufficienti per arginare i problemi che i tagli di questi anni potrebbero comportare. Siamo già un paese che spende meno di altri in sanità pubblica, abbiamo una forza lavoro in sanità che si sta invecchiando, anche per via dei blocchi al turn-over (il 73% dei medici italiani ha almeno 45 anni a fronte di percentuali inferiori al 60% in gran parte del resto d’Europa6; nei primi anni 2000 tale percentuale era pari in Italia al 62%): nella sostanza stiamo cercando di ricavare il massimo possibile da un sistema che apparentemente funziona abbastanza bene, ma che potrebbe iniziare ad incepparsi quasi “all’improvviso” (per chi non sappia leggere i trend silenti già qui illustrati) con conseguenze drammatiche. Già il rapporto del CEIS dell’Università di Roma Tor Vergata (2010)7 lanciava l’allarme sul fenomeno sottotraccia ma ampio di coloro che rinunciano a farsi curare per motivi di sostenibilità economica o che rischiano l’impoverimento per le spese sanitarie che debbono sostenere. Il Sud sta vedendo migliorare i suoi bilanci grazie ai Piani di rientro ma necessita aiuto: non si può pensare di poter chiudere ospedali (inefficienti ed inutili) senza poter contare su investimenti statali che permettano di migliorare le attività di prevenzione e la medicina territoriale e distrettuale.
La sanità italiana ha già dato in questi anni in termini di contenimento della spesa. E’ giusto favorire quanto più possibile la ricerca dell’efficienza e dell’efficacia e, pertanto, ben vengano esperienze come i Piani di rientro. Continuare, però, a spingere sull’acceleratore dei tagli e dei risparmi rischia di innescare pericolosi meccanismi che, in maniera silenziosa e magari al di là delle intenzioni dei legislatori, finiscono lentamente per privatizzare in misura crescente il SSN senza neanche che vi siano, come avveniva in passato o è avvenuto in altri paesi, dichiarazioni ufficiali in tal senso.

Graf. 1 Spesa sanitaria pubblica pro-capite in Italia: distanza della spesa italiana da quella media dell’UE-15 (1990-2009) (Spesa UE-15=0)
grafico1
Fonte: elaborazioni su dati OECD [2011]

1. http://www.politicheeuropee.it/attivita/18159/programma-nazionale-di-riforma-2011 .
2. http://www.agenas.it/agenas_pdf/La%20misura%20attuale%20a%20livello%20nazionale%20del%20Copayment%20in%20Sanità.pdf
3. http://www.osservasalute.it/index.php/rapporto
4. Si possono leggere rispetto a questo tema, ad esempio, dati ed analisi dello stesso Minsitero, quali: Ministero della Salute (2010), Cittadini e salute. La soddisfazione degli Italiani per la sanità, in “Quaderni del Ministero della Salute”, n. 5; Ministero della Salute (2010), Adempimento “mantenimento dell’erogazione dei LEA” attraverso gli indicatori della griglia Lea, consultabile presso l’indirizzo web: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1534_allegato.pdf
5. Pavolini E. (a cura di) (2011), Il cambiamento possibile. La sanità in Sicilia tra Nord e Sud, Donzelli, Roma.
6. Dato calcolato a partire dal database OECD (2011), Health at Glance, OECD, Paris.
7. CEIS – TOR VERGATA (2010), VII Rapporto Sanità, CEIS, Roma.


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