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IL MEDICO DI FAMIGLIA E LE SFIDE DELL'AGGREGAZIONE E-mail
di Stefano Neri
28 maggio 2010
medico di famigliaNell’ultimo decennio il ruolo del medico di famiglia, o medico di base, ha subito una serie di lente ma progressive trasformazioni. L’immagine tradizionale del medico che lavora nel suo ambulatorio in modo isolato rispetto ai colleghi sembra destinata a scomparire, per essere sostituita da quella di un professionista che opera a stretto contatto con altri medici (di base o specialisti) e con altre figure professionali (infermieri, fisioterapisti, psicologi, operatori sociali), condividendo con questi conoscenze, pratiche lavorative e, sempre più spesso, anche la sede di lavoro.

Il passaggio dalla pratica singola alle forme associate di esercizio della professione presenta vari benefici. Le aggregazioni dei medici di base o, meglio, dei Medici di Medicina Generale (MMG) e dei Pediatri di libera Scelta (PdLS) permettono di conseguire risparmi nell’uso di infrastrutture e supporti all’attività medica; facilitano l’organizzazione della formazione; rappresentano un veicolo di diffusione tra i medici di linee guida e protocolli diagnostico-terapeutici. Inoltre, esse agevolano il funzionamento dei meccanismi di programmazione e controllo delle Aziende Sanitarie Locali (ASL), che collegano una parte della retribuzione al perseguimento di obiettivi di vario tipo da parte dei medici, come il contenimento delle prescrizioni farmaceutiche o la presa in carico di pazienti bisognosi di assistenza domiciliare di carattere socio-sanitario.
La riorganizzazione della medicina generale è un processo che riguarda, secondo dati del Ministero della Salute riferiti al 2007, 46.961 MMG e 7.657 PdLS, tutti professionisti autonomi convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale (SSN). A questi vanno aggiunti i 13.109 Medici di Continuità Assistenziale (le guardie mediche) e forse anche altri gruppi, coinvolti significativamente nella riforma, come i medici e le altre figure professionali operanti nei servizi territoriali dei distretti delle ASL. Il numero di medici interessati è quindi considerevole, se si pensa che i medici dipendenti del SSN risultano complessivamente pari, sempre nel 2007, a 106.8171.
Nella loro pluralità, i processi di aggregazione di MMG e PdLS promossi nell’ultimo decennio possono essere riuniti in due tipi. Da un lato, le convenzioni tra medicina generale e SSN hanno incentivato la costituzione di forme associative volontarie atte a promuovere la condivisione di sistemi informativi, spazi e risorse tra i medici (medicina in associazione, in rete, in gruppo) e hanno consentito la creazione di cooperative e società di servizi a supporto dell’attività clinica. Dall’altro, le Regioni hanno sperimentato forme di aggregazione funzionale o strutturale, assai diverse tra loro, che mirano ad assicurare la continuità nel tempo delle cure prestate ai pazienti cronici e/o a fornire un’assistenza continuativa ai cittadini nell’arco delle 24 ore (citiamo ad esempio i Gruppi di Cure Primarie in Lombardia, i Nuclei di Cure Primarie in Emilia-Romagna, le Super Reti e i Super Gruppi in Puglia, le Unità di Cure Primarie e le Case della Salute sperimentate in Toscana).
La convenzione tra MMG e PdLS e il SSN relativa al periodo 2006-2009, siglata nel 2009 e ora in corso di attuazione, conferma le forme associative volontarie del primo tipo e cerca di mettere un po’ di ordine tra le sperimentazioni regionali favorendone la generalizzazione. Sotto quest’aspetto la convenzione propone una pluralità di moduli associativi, con differenti gradi di complessità: le aggregazioni funzionali tra MMG o PdLS, con obiettivi di integrazione “minima” tra i medici; le Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP), che prevedono una sede condivisa tra i medici convenzionati e sono finalizzate ad assicurare un’assistenza continuativa sulle 24 ore; le équipe territoriali, composte da una pluralità di figure professionali e orientate a promuovere la presa in carico di pazienti cronici. Dato che l’adesione ad almeno una di queste forme è obbligatoria, la convenzione del 2009 sembra prospettare la fine della pratica singola e “separata” dei medici di famiglia2. Ciò appare vero soprattutto nel caso di un’evoluzione più o meno generalizzata della categoria verso l’aggregazione in équipe territoriali o nelle UCCP, e lo sarebbe ancora di più se si diffondesse la quarta forma prevista dalla convenzione, ad adesione facoltativa, vale a dire l’Unità Territoriale di Assistenza Primaria (UTAP). Ispirate alle esperienze compiute in Regioni come il Veneto, le UTAP, ubicate in unica sede distrettuale, si propongono di raggiungere un alto grado di integrazione tra i medici di famiglia e le altre figure professionali dell’assistenza primaria, inserendo pienamente MMG e PdLS  nell’attività del distretto.
La convenzione del 2009 si pone quindi obiettivi ambiziosi in termini di cambiamento delle forme di esercizio della professione, con importanti riflessi sull’attività svolta dai medici di famiglia. Il cambiamento potrebbe essere rallentato da un meccanismo applicativo che prevede la traduzione della convenzione nazionale in accordi integrativi di livello regionale e di ASL. Nonostante il ruolo di impulso esercitato dai sindacati degli MMG nella riforma della medicina generale3, l’esperienza passata ha mostrato le difficoltà di passare dagli accordi nazionali a quelli locali, diffusi in modo altamente diseguale tra le diverse Regioni. Si potrebbero quindi riproporre, anche in questo campo, le differenze territoriali già osservabili nell’offerta di servizi sanitari. 
In ogni caso le tendenze evolutive nell’esercizio della professione sembrano tracciate. Tra gli effetti di lungo termine che produrrà questa trasformazione, ci si può chiedere se essa finirà per avvicinare, fino a renderlo inevitabile, il passaggio alla dipendenza nel rapporto di lavoro da parte di MMG e PdLS, come accaduto in altri paesi (Spagna, Portogallo) che hanno compiuto un percorso simile al nostro nel campo della medicina generale. Pur presentando indubbi vantaggi per l’autorità pubblica sul piano della programmazione e del controllo dell’attività, il passaggio al rapporto di lavoro dipendente rischierebbe di far perdere ai medici di famiglia quella flessibilità e capacità di adattamento ai bisogni del paziente, con cui si intrattiene un rapporto altamente fiduciario, che rappresentano una ricchezza fondamentale della medicina generale e, al contrario, un elemento problematico per l’assistenza ospedaliera. Meglio appare quindi, puntare, sulla scia dell’esperienza inglese, sul rafforzamento delle forme di integrazione non gerarchica nell’attività distrettuale. Ciò significa estendere l’utilizzo dello strumento contrattuale e dei meccanismi di programmazione negoziata; coinvolgere di più i medici di famiglia nella pianificazione dei servizi, compresi quelli ospedalieri; affrontare la questione della partecipazione della medicina generale agli organi di governo delle ASL e, in particolare, dei distretti. Un nodo, questo, per risolvere il quale ci si può peraltro avvalere delle esperienze compiute in alcune Regioni.

1  Ministero della Salute, Attività gestionali ed economiche delle A.s.l. e Aziende ospedaliere. Annuario statistico del Servizio Sanitario Nazionale, Anno 2007, Roma, dicembre 2009.
2  Vendramini E. (2009), Nuovi scenari per le cure primarie: quali implicazioni manageriali alla luce della nuova convenzione?, in E. Anessi Pessina, E. Cantù (a cura di), Rapporto OASI 2009, Milano, Egea, pp. 273-306.
3  Vicarelli M.G. (2006), Medicus omnium. La costruzione professionale del Medico di medicina generale (1945-2005), in C. Cipolla, C. Corposanto, W. Tousijn (a cura di), I medici di medicina generale in Italia, Milano, Angeli, pp. 50-99.


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